Cum să obțineți o cerere de plată a asigurărilor de sănătate și să contestați o respingere

Este probabil, dacă nu este sigur, că și voi în cele din urmă veți fi victima unui sistem de plată învechit, ineficient, care crește cerințe de rambursare complexe și confuze și angajați ai asigurătorului de sănătate slab pregătiți. Să știți cum să contestați în mod corespunzător o decizie de plată a creanței este cheia pentru menținerea sănătății și sănătății dvs. financiare.

Cunoașteți detaliile acoperirii dvs.

Nu există niciun înlocuitor pentru a cunoaște detaliile privind acoperirea de sănătate. În timp ce Legea privind protecția pacienților și îngrijirea accesibilă, denumită în mod informal „Obamacare”, stabilește standarde minime pentru polițele de asigurări de sănătate, rămân diferențe extraordinare între polițele individuale bazate pe alegerea beneficiilor, limitele maxime de acoperire, deductibile, copagări și disponibilitatea furnizorului..

Informații necesare pentru a contesta o decizie de plată a cererii

De obicei, primul tău indiciu potrivit căruia o cerere nu a fost plătită sau nu a fost plătită în totalitate este un apel telefonic sau o factură de la medic, spital sau alt profesionist din domeniul sănătății. Faptul că furnizorul ar putea fi plătit incorect nu înseamnă că sunteți responsabil, ci mai degrabă că trebuie să investigați detaliile cererii pentru a vă asigura că politica dvs. acoperă serviciile furnizate..

Dacă îl puteți evita, nu intrați în niciun argument între compania de asigurare și furnizor cu privire la suma de plată pe care a primit-o. Rambursările fac obiectul unui contract separat între furnizor și compania de asigurare - unicul dvs. scop este să vă asigurați că serviciul furnizat a fost acoperit în polița dvs..

Ancheta dvs. ar trebui să înceapă cu o înțelegere completă a poliței de asigurare de sănătate și a prevederilor acesteia, inclusiv:

• Identificați persoana acoperită. A fost beneficiarul serviciilor prestatorului acoperite de polița de asigurare de sănătate?
• Cunoașteți detalii despre politica dvs.. Care este polița dvs. de asigurare și numărul de grup? Politica dvs. a fost în vigoare la momentul prestării serviciilor? Ați plătit primele la scadență? Cu alte cuvinte, polița dvs. de asigurare de sănătate este în stare bună?
• Confirmați că procedura a fost acoperită și aprobată. Procedura a fost acoperită explicit sau implicit în termenii politicii? A fost necesară autorizarea prealabilă sau oa doua opinie? Dacă da, ați îndeplinit cerințele? Aveți documente care să vă demonstreze conformitatea?
• Plătește orice Deductibile sau Copagamente datorate. Care este deductibilul tău? Cât este copay-ul dvs.? Ați efectuat vreo copagament necesară furnizorului dvs.? Aveți dovada plății dvs.? De obicei, deținătorii de polițe uită că există, de obicei, o responsabilitate de plată partajată până la îndeplinirea maximelor de politică.
• Confirmați dacă Furnizorul a fost intrat sau în afara rețelei. Companiile de asigurări de sănătate mențin, de regulă, grupuri închise de furnizori care au acceptat să accepte plăți specifice în schimbul serviciilor identificate către asigurații. Toți membrii grupului sunt considerați „în rețea”. Furnizorii care nu se află în rețea nu sunt obligați să accepte taxa oferită de asigurător și pot percepe mai mult pentru pacienți decât furnizorii care sunt în rețea. Ca urmare a incapacității de a ajunge la un acord cu privire la prețuri cu furnizorul din afara rețelei, asigurătorii de sănătate își limitează obligația de plată la o sumă fixă ​​în dolari sau la o sumă procentuală mică din comisioane, lăsând orice deficit între taxă și asigurător. plata care urmează să fie decontată între pacient și furnizor. Folosirea fără știință a unui furnizor din afara rețelei este o mare cauză de conflict între asigurători și asigurat.
• Înțelegeți procedura de apel detaliată în politică. Polița dvs. de asigurare de sănătate are o secțiune completă care descrie cum să contestați o cerere refuzată, adesea cu formulare detaliate, numere de telefon și site-uri web.

După ce ai finalizat acest proces, sunteți pregătit să discutați polița cu reprezentantul asigurării. Cunoașterea serviciilor la care aveți dreptul este un pas esențial în a-l determina pe asigurător să își reconsidere poziția.

Cunoașteți detaliile revendicării dvs.

Asiguratorul dumneavoastră de sănătate vă va trimite o explicație despre beneficii (EOB) de fiecare dată când primește o factură pentru serviciile medicale care vă sunt oferite și care pot fi acoperite în cadrul poliței de asigurare de sănătate. EOB este esențial pentru a înțelege cât de mult vi s-a facturat serviciul, cât a fost plătit de către asigurător în numele dvs., orice sumă rămasă din factura care este responsabilitatea dvs. de a plăti, precum și motivele și calculele din spatele deciziilor asigurătorului.

Trebuie să citiți EOB cu atenție înainte de a contacta asigurătorul de sănătate și a iniția o contestație. Nu este surprinzător, furnizorul nu reușește adesea să furnizeze toate informațiile necesare pentru ca asiguratorul să judece creanța sau aplică greșit codurile de diagnostic medical, ceea ce duce la refuzul creanței sau la plata sumei greșite. De exemplu, bărbații care sunt facturați pentru afecțiuni legate de sarcină sau femeile pentru probleme de prostată nu sunt neobișnuite. După ce ați examinat EOB, apelați furnizorul pentru a vă asigura că codurile și formularele corespunzătoare au fost furnizate asigurătorului.

Înainte de a contacta fie departamentul de resurse umane al companiei dvs. (dacă aveți norocul de a avea un angajator care se ocupă de chestii de acest fel pentru angajații lor), fie de asigurătorul de sănătate, trebuie să aveți rațele la rând, mai mult decât o cupă de răbdare, și determinarea unei mame de fotbal din Alaska.

Informațiile de care aveți nevoie în afară de detaliile politicii dvs. pot fi găsite în EOB și includ:

• Numarul cererii. Fiecărei revendicări i se atribuie un număr unic, astfel încât să poată fi localizat în sistemul de informații despre revendicări. Deși este posibil să localizați revendicări fără acest număr, este mult mai dificil și consumator de timp pentru reprezentantul serviciului clienți (CSR) cu care trebuie să discutați. Doriți ca CSR să fie de partea dvs., așa că faceți-o să fie cât mai ușoară pentru munca lui ta beneficiu.
• Detalii furnizor. Puneți numele, adresa și numărul de telefon al furnizorului medical a cărui cerere este în litigiu. Furnizorul poate fi o companie, mai degrabă decât o persoană fizică, sau poate corporația profesională a medicului curant. Va trebui să identificați entitatea căreia îi este contestată plata.
• Datele serviciului. Unele servicii sunt furnizate în mai multe vizite sau zile, dar sunt facturate ca un serviciu unic. Asigurați-vă că cunoașteți datele de comunicare pentru care se pune întrebarea. Pentru referință, este de asemenea util să cunoașteți data la care a fost prezentată cererea către asigurător de către furnizor.
• Starea rețelei a Furnizorului. Multe dispute privind plățile apar din cauza diferitelor sume percepute și plătite unui furnizor, în funcție de faptul că acesta este în rețea. Materialele tipărite ale asigurătorului sunt deseori neactualizate și nu pot reflecta starea corectă a rețelei a furnizorului. Determinarea statutului furnizorului este de obicei responsabilitatea dvs., deci prima dvs. întrebare atunci când setați o întâlnire cu un furnizor ar trebui să fie întotdeauna să confirmați starea rețelei sale. Apelul dvs. va fi mult mai puternic dacă aveți lista furnizorilor din rețea la sau înainte de data când ați fost tratat. În lipsa acestor dovezi, ar trebui să arătați de ce ați avut un motiv logic să credeți că furnizorul este un furnizor de rețea și că nu ați fost informat despre o modificare a stării rețelei înainte de a fi tratat.

Primirea unei cereri de asigurare de sănătate plătită

1. Apelați în mod informal la cererea de plată

Dacă aveți un administrator al prestațiilor la locul de muncă, luați scrisoarea de refuz către acesta sau explicați-i situația. Administratorul ar putea avea răspunsuri cu privire la motivul pentru care cererea dvs. a fost respinsă. Dacă nu se găsește niciun motiv plauzibil, administratorul poate apela compania de asigurări pentru dvs. Dacă nu, vi se va oferi sfaturi profesionale despre cum să procedați.

Dacă sunteți în apel cu privire la apelul de cerere, sunați asigurătorul și cereți să discutați cu CSR pentru polița dvs. Scrieți numele și numărul de telefon al persoanelor sau persoanelor cu care vorbiți la compania de asigurare; dacă trebuie să sunați înapoi, veți scurta timpul de așteptare și veți evita să mai repetați aceleași informații unei persoane noi.

Fii pregătit pentru o lungă așteptare la primul apel, deoarece CSR trebuie să colecteze informații și, în ciuda frustrării tale, să fii amabil. Reprezentanții cererilor de gestiune se ocupă de polițiștii agitați, tensionați toată ziua și vor aprecia o cerere liniștită, rezonabilă. Mulți asigurători permit reprezentanților serviciului de clienți să ajusteze plățile la sume specifice în dolari ca urmare a fondului comercial și o modalitate de a reduce costurile pentru litigiile viitoare..

Sperăm că CSR va putea rezolva rapid orice problemă pe care o puteți avea în timpul apelului. Dacă CSR-ul dvs. nu cooperează sau nu poate oferi soluția dorită, cereți, totuși, să vorbiți supraveghetorului său, care va avea o autoritate mai mare să soluționeze problema înainte de a deveni o plângere oficială.

Asigurați-vă că luați note cu privire la toate conversațiile telefonice cu furnizorul și compania de asigurare, inclusiv data și ora convorbirii, numele persoanelor cu care vorbiți și despre ce s-a discutat. În lumea asigurărilor, unde totul este un proces potențial și un dezastru în relațiile publice, documentația este esențială. Dacă persoana cu care vorbești se oferă să facă o ajustare sau să-și anuleze o taxă, roagă-i să-și confirme promisiunea în scris, în mod ideal, prin e-mail. Dacă nu doresc să facă acest lucru, cereți-le e-mailul și trimiteți-le o confirmare a înțelegerii dvs. despre soluționare.

2. Apelați în mod oficial la cererea de plată

Dacă nu puteți soluționa problema în mod informal, trebuie să faceți o contestație scrisă în urma procesului descris în polița de asigurare pe care ați examinat-o anterior. Includeți detaliile revendicării și orice conversații anterioare pe care le-ați avut cu CSR în scrisoarea dvs. către asigurător. Semnați scrisoarea dvs. și imprimați mai multe exemplare, păstrând una pentru fișierele dvs. și trimițând o copie înregistrată prin intermediul serviciului poștal din SUA către compania dvs. de asigurări.

De asemenea, trimiteți oa doua copie președintelui companiei de asigurare. Puteți utiliza aceeași adresă unde trimiteți apelul de cerere, atât timp cât scrisoarea dvs. este adresată în mod clar în atenția președintelui. Deși este puțin probabil ca președintele să intervină personal în apelul dvs., oricine va gestiona cererea dvs. va ști despre interesul său potențial în această problemă și va căuta să evite consecințele neplăcute ale unei dispute prelungite.

Companiile de asigurări sunt mari organizații birocratice, astfel încât obținerea unui răspuns durează de obicei între 7 și 10 zile de la primirea scrisorii. Dacă nu ați primit un contact în două săptămâni, scrieți oa doua scrisoare repetând detaliile primei, plus faptul că ați corespondat anterior și ați fost ignorat. Să aveți copii ale corespondenței dvs. va fi util dacă trebuie să mergeți la comisia de asigurare.

3. Evaluați recursul către Comisia de asigurări de stat

Dacă nu sunteți în măsură să rezolvați problema cu satisfacția dvs. la asigurător, următorul pas este să cereți biroul comisarului dumneavoastră de asigurări de stat să efectueze o examinare independentă a litigiului. Acest pas este de obicei făcut după ce treceți mai întâi prin procesul de apel intern al planului dumneavoastră de sănătate. Cu toate acestea, dacă nu auziți de la asigurător în termen de două săptămâni de la încercarea de a lua contact, adresați-vă comisiei de asigurare.

Asigurați-vă că includeți toată documentația și notele eforturilor anterioare de rezolvare a problemei, cum ar fi:

• Polita de asigurare de sănătate
• Copii de EOB și scrisori de refuz din planul dumneavoastră de sănătate
• Copii ale oricărei corespondențe dintre dvs. și planul dumneavoastră de sănătate sau între furnizorul de servicii medicale (cum ar fi medicul, spitalul sau laboratorul) și planul dumneavoastră de sănătate
• Note detaliate despre conversații cu planul dumneavoastră de sănătate

Companiile de asigurări nu le place, în general, să răspundă comisarilor de asigurări cu privire la apelurile de cerere; este vorba de relații publice proaste, în special dacă compania trebuie să solicite aprobarea pentru creșterea ratei. Cu toate acestea, este important să rămâneți curtenitor în conversațiile și comunicările cu toți angajații companiei de asigurare sau ai comisiei de asigurări de stat cu care intrați în contact.

Comisia de asigurare nu poate soluționa reclamația dvs. și nici nu îl poate obliga pe asigurător să decidă în favoarea dumneavoastră. Cu toate acestea, poate sfătui asigurătorul despre sentimentele lor cu privire la validitatea creanței dvs. Procesul obișnuit al comisiei este de a contacta asigurătorul care solicită informații despre reclamația dvs., notificând astfel că asigurătorul are atenția comisiei.

În multe state, creșterea ratei asigurărilor este supusă aprobării comisiei de asigurare înainte de a putea fi instituite. Comisioanele pot amenda asiguratorii atunci când sunt justificate. În consecință, asigurătorii încearcă să soluționeze problemele cu asigurații înainte de a fi contactat plângerile formale sau contactul comisiei de asigurare.

4. Depunerea procesului împotriva asigurătorului cu un avocat privat

Ca ultimă soluție, puteți înainta un proces împotriva companiei de asigurări pentru neplata acesteia. Cu toate acestea, ar trebui să faceți acest pas numai dacă sunteți absolut sigur că faptele sunt de partea dvs. și banii implicați sunt suficient de importanți pentru a justifica cheltuielile și costurile personale ale unui proces..

Dacă ați urmat procedura de apel și ați depus o plângere la comisia de asigurări de stat fără să primiți satisfacție, ar trebui să luați în considerare dacă doriți să procedați cu un proces. Companiile de asigurări au buzunare adânci și păstrează zeci de avocați. Probabilitatea de a câștiga un proces sau de a primi o soluționare semnificativă este foarte scăzută, așa că asigurați-vă că înțelegeți consecințele acțiunii legale înainte de a continua.

O cerere neplătită vă poate afecta creditul

De asemenea, trebuie să știți că neplata furnizorului, chiar dacă suma datorată sau identitatea părții responsabile poate fi în litigiu, poate avea efecte negative asupra punctajului dvs. de credit dacă este raportat. Mai mult de jumătate din conturile agențiilor de colectare se referă la facturile medicale neplătite. Ca urmare a perioadelor economice, furnizorii, în special spitalele, sunt mai predispuși să transforme conturi neplătite, indiferent de motivul neplătitului, către o agenție de colectare care este probabil să raporteze datoria către o agenție de raportare a creditului. Trebuie să luați în considerare dacă plata către furnizor, chiar dacă atrageți cererea, merită să vă mențineți scorul.

Din fericire, un proiect de lege, H.R. 2086, Legea privind responsabilitatea datoriei medicale, a fost introdus în Camera Reprezentanților în 2011. Aceasta ar putea elimina dilema dacă trebuie să plătești o factură atacată. În conformitate cu factura, orice datorii medicale de 2.500 USD sau mai puțin ar fi eliminate din raportul dvs. de credit în 45 de zile de la decontare sau plată. Sperăm că acest proiect de lege va fi aprobat de Congres în 2013.

Cuvânt final

Obținerea acoperirii pentru care ați plătit într-o poliță este uneori o problemă lungă și frustrantă. Dar urmând cu sârguință pașii de mai sus, puteți îmbunătăți șansele de a lua o decizie în favoarea dvs. fără întârzieri ample și suferințe personale.

Ați întâmpinat dificultăți în plata creanțelor de asigurare de sănătate? Care a fost rezultatul?