Ce este asigurarea de sănătate - definiție și cum funcționează

Înrăutățind lucrurile, mulți oameni nu înțeleg pe deplin asigurarea de sănătate sau componentele politicilor specifice. Drept urmare, ei cumpără politici care sunt inutile costisitoare sau nu oferă acoperirea de care au nevoie.

Iată ce trebuie să știți pentru a vă asigura că aveți acoperirea de care aveți nevoie atunci când aveți cel mai mare nevoie.

Componente ale unei polițe de asigurare de sănătate

O poliță de asigurare de sănătate este un contract legal între o companie de asigurare și proprietarul poliței - în acest caz, dumneavoastră. Termenul contractului este de obicei limitat, iar asiguratul trebuie să efectueze plăți (cunoscute sub numele de prime) pentru a menține acoperirea activă. Acest contract prezintă, de asemenea, diverse condiții în care compania de asigurare va fi responsabilă pentru costurile îngrijirii medicale ale asiguratului și, eventual, a familiei acestora.

O poliță de asigurare de sănătate este formată din următoarele componente.

1. Premium de asigurare

Prima de asigurare de sănătate este taxa pe care o plătiți pentru a asigura acoperirea condițiilor medicale și a tratamentelor descrise în poliță. Un proces de subscriere te grupează în categorii de risc specifice pe baza unor factori precum vârsta, sexul și istoricul medical. Suma dumneavoastră premium se bazează pe acești factori și este destinată să reflecte probabilitatea ca dvs. să suportați costuri medicale egale sau mai mici decât suma pe care o plătiți asigurătorului.

Înscrierea este necesară pentru a evita „selecția adversă”. Primele sunt setate suficient de ridicate pentru a descuraja cei mai susceptibili de a utiliza asigurarea și suficient de mici pentru a atrage cei mai puțin susceptibili să o folosească. Înscrierea asigură că cei care achiziționează o asigurare de sănătate reprezintă o adevărată selecție încrucișată a riscurilor și nu reprezintă doar cei care cumpără asigurare de sănătate, deoarece sunt bolnavi sau se așteaptă să aibă nevoie de ea.

2. Deductibil

Asigurările de sănătate impun, de obicei, asiguratului acoperit să suporte o parte din risc, achitând costurile medicale inițiale până la o sumă convenită, înainte ca asigurarea de sănătate să poată plăti. Această sumă este cunoscută drept deductibilă. Pe măsură ce deductibilul crește, prima scade.

Deductibilele se pot aplica persoanelor fizice sau grupurilor familiale. De exemplu, o politică ar putea avea o persoană deductibilă de 3.000 USD și o familie deductibilă de 5.000 $. În acest caz, compania de asigurări ar plăti creanțele medicale ale unei persoane atunci când 1) cheltuielile acumulate pentru persoana respectivă depășesc 3.000 $ sau 2) cheltuiala totală a familiei depășește 5.000 USD, chiar dacă totalul creanțelor unei persoane nu este egal cu 3.000 USD..

3. Copii

În plus față de deductibil, asigurații trebuie să plătească de obicei o parte din costul fiecărui tratament medical acoperit. Aceste copie sunt menite să descurajeze utilizarea frivolă a serviciilor medicale.

În timp ce copiile mai mari reduc expunerea totală a companiei de asigurare, suma fiecărui copay este destul de rar suficient de mare pentru a duce la o reducere substanțială a primei pentru poliță.

4. Coasigurare

Pentru a împărtăși riscul și a limita utilizarea excesivă, asigurătorii îi asigură pe asigurații răspunzători pentru un nivel de cheltuieli convenit, de obicei 80%. Această limită se calculează după deducerea oricărei copie.

De exemplu, să presupunem că Joe a eliminat un chist pentru un cost total de 2.500 USD. După ce a plătit o copie de 50 de dolari, compania de asigurări plătește 80% din 2.450 de dolari rămași, sau 1.960 de dolari. Cota de Joe a costului ar fi copayul (50 USD), plus restul de 20% din sumă după copie (490 USD). Costul său total fără buzunar ar fi de 540 USD.

5. Excluderi

Polițele de asigurare de sănătate nu acoperă de obicei toate cheltuielile medicale. Cheltuielile neacoperite pot fi definite de starea medicală, tipul de tratament sau de un furnizor medical.

De exemplu, majoritatea asigurătorilor de sănătate nu acoperă chirurgia cosmetică electivă, cum ar fi facelifts, burtă sau chirurgie bariatrică, cu excepția unor cazuri rare. Asigurații rămân 100% responsabili pentru orice tratament sau cheltuieli excluse, iar aceste cheltuieli nu se aplică sumei deductibile definite în poliță.

6. Limite de acoperire

Asigurarea de sănătate nu este deschisă. Companiile de asigurări își limitează de obicei răspunderea prin stabilirea sumei maxime pe care o vor plăti pentru costurile medicale. Aceste limite sunt de obicei de la 500.000 USD la 1 milion USD și pot fi fie pe viață, anuale, fie ambele.

De exemplu, este posibil să aveți o limită anuală de 100.000 USD și o limită de viață de 500.000 USD. Aceasta înseamnă că asigurătorul plătește până la 100.000 USD în orice perioadă de 12 luni și acoperă costurile totale de viață până la 500.000 USD. Odată atinsă o limită, asigurătorul de sănătate încetează plățile pentru restul perioadei, iar asiguratul este responsabil de plata oricăror costuri peste această sumă.

În timp ce o limită de acoperire de un milion de dolari poate părea semnificativă, cheltuielile medicale se pot adăuga rapid. De exemplu, un bebeluș prematur poate necesita săptămâni de ședere în spital și numeroase operații, ceea ce duce la îngrijiri de sute de mii de dolari. Transplanturile de organe pot fi ușor oprite împotriva limitelor de acoperire dacă există complicații.

Unii asigurători oferă limite de acoperire mai mari, dar obținerea acestora necesită de obicei negociere, subscriere suplimentară și o primă mai mare. Dacă doriți o limită de acoperire mai mare, lucrați cu asigurătorul pentru a fi de acord cu limitele înainte de a achiziționa polița. Este puțin probabil ca asigurătorii să ridice limitele unei polițe deja în vigoare, deoarece cererile de acoperire mai mare înseamnă, de regulă, deținătorul de poliță știe că vor avea nevoie de mai mult.

Înainte de a cumpăra o politică, acordați o atenție deosebită limbajului politicii pentru a vă asigura că acoperirea este adecvată pentru a răspunde nevoilor dvs. potențiale.

7. Maximele din buzunar

Inversul limitelor de acoperire, această componentă se aplică expunerii maxime a asiguratului pentru plată în timp ce contractul de asigurare de sănătate este în vigoare. Odată ce se atinge limita din buzunar, compania de asigurări plătește toate costurile viitoare acoperite până la limita de acoperire - deși copiile și excluderile rămân în vigoare.

De exemplu, dacă maximul dvs. din buzunar este de 3.000 USD anual, odată ce plătiți această sumă, compania de asigurări va plăti 100% din orice cheltuieli suplimentare acoperite, cu excepția copiilor necesare.

8. Panouri pentru furnizori

Unul dintre cele mai mari beneficii auxiliare ale poliței de asigurare de sănătate este programul plăților cu taxe reduse negociat între asigurător și furnizorii medicali și furnizorii. În unele cazuri, suma pe care o plătiți pentru un tratament acoperit poate fi cu 30% până la 40% mai mică decât taxele obișnuite ale furnizorului.

De exemplu, un serviciu care ar costa pacienții neasigurat 1.000 USD ar putea costa asiguratilor între 300 și 400 $ sau mai puțin. Fiecare asigurător negociază o reducere cu furnizorii în funcție de numărul asiguraților de asigurători și de utilizarea proiectată a serviciilor prestatorului.

Medicii, spitalele și alți furnizori medicali sunt categorii fie „în rețea”, fie „în afara rețelei”.

• In retea. Cei mai mari reduceri sunt practicanții din rețea. Companiile de asigurări îi încurajează pe asigurați să utilizeze furnizorii din rețea acoperind toate sau majoritatea taxelor acestor furnizori la tarife negociate. De asemenea, pot reduce copagoane sau asigurări de monedă atunci când asigurații folosesc furnizori în rețea.
• Out-of-rețea. Practicienii și furnizorii medicali care nu au negociat o rată preferată sau reduceri minime sunt desemnați în afara rețelei. Dacă utilizați un furnizor din afara rețelei, de obicei, veți plăti taxe mai mari decât pentru serviciile similare furnizate de un furnizor din rețea. De asemenea, puteți suporta un copag mai mare și un procent mai mare de cofinanțare.

9. Preaautorizare

Preaautorizarea primește aprobarea prealabilă pentru o procedură medicală sau o vizită de specialitate. Se asigură că serviciul sau vizita va fi acoperită. Majoritatea asigurătorilor necesită preautorizare înainte de a accepta o vizită la un specialist.

Autorizarea nu garantează că un serviciu va fi acoperit. În schimb, confirmă că asigurătorul intenționează să acopere serviciul - în așteptarea examinării creanței și determinarea serviciului a fost necesară. Multe tratamente non-critice necesită preautorizări. De obicei, responsabilitatea asiguratului este să știe dacă este necesară preautorizarea. Nerespectarea preautorizării poate duce la refuzul unei revendicări.

Acordați o atenție deosebită cerinței de preautorizare când vedeți un specialist la recomandarea medicului dumneavoastră primar. Mulți îngrijitori primari sunt în rețea, dar pot să-i trimită în cunoștință de cauză pe pacienți la un specialist din afara rețelei. În astfel de cazuri, pacientul este penalizat cu o cheltuială mai mare și poate avea cererea refuzată în întregime.

10. Explicarea beneficiilor (EOB)

În general, asigurătorii trimit o explicație a plății unei cereri medicale după ce a fost adjudecată sau aprobată. Această explicație a beneficiilor sau EOB, în general, descrie ceea ce a fost acoperit și ceea ce ar fi putut fi exclus. De asemenea, sunt prezentate taxele contractate finale pentru serviciu, proporția taxelor plătite de compania de asigurare (și suma care rămâne în sarcina pacientului) și o explicație a modului în care s-au calculat diferitele sume..

Verificați întotdeauna un EOB pentru a determina dacă plata companiei de asigurare se potrivește cu înțelegerea dvs. despre politică.

Apelarea unei decizii de revendicare

Majoritatea asigurătorilor de sănătate se bazează pe sisteme mai vechi de informații despre moștenire pentru a revizui și a plăti cererile. Aceste sisteme au fost modificate în mod repetat de-a lungul anilor, astfel încât apar deseori erori. Unii experți susțin că apar erori în 8% până la 10% din cererile adjudecate.

Pentru a contesta decizia de revendicare a unei societăți de asigurare, utilizați următoarea procedură:

1. Contactați asigurătorul. Contactați compania de asigurări la numărul de telefon imprimat în EOB. Dacă sună, urmărește-ți conversația în scris, confirmând ceea ce ai înțeles și acțiunea care va urma.
2. Obțineți nume și informații de contact pentru oricine vorbiți. Notează numele, adresa și numărul de telefon al oricui cu care vorbești. Utilizați numele acestor persoane pentru a personaliza conversația. S-ar putea să-i ajute să vă vadă ca mai mult decât o altă plângere și să îi facă mai dispuși să vă ajute.
3. Păstrați înregistrări bune. Documentarea precisă este esențială atunci când contestați o decizie de revendicare. Nu vă bazați niciodată pe memoria voastră singură. Asiguratorii sunt în general mari organizații birocratice cu mai multe niveluri de conducere. Un rezultat bun ar putea necesita săptămâni sau chiar luni pentru a fi rezolvate complet, deci asigurați-vă că vă documentați fiecare etapă a procesului.
4. Nu renunta. Escalificați solicitarea către majorități mari dacă aveți un blocaj rutier, un reprezentant ostil sau o decizie cu care nu sunteți de acord. O scrisoare către președintele companiei de asigurări și comisarul de asigurări al statului dvs. va genera activitate în cererea dvs., dar ar trebui să o utilizați doar ca ultimă soluție.

Dacă și când apare o eroare, rețineți că personalul companiei de asigurări poate fi la fel de pervers. Să fii furios sau beligerant nu te va ajuta să obții rezultatele dorite.

Cuvânt final

Sănătatea bună este atuul dvs. cel mai prețios și ar trebui să îl protejați cu orice preț. Valoarea asigurării de sănătate nu poate fi supraevaluată.

Fără asigurare de sănătate poate avea ca rezultat un tratament întârziat, costuri de sute de mii de dolari și chiar faliment în caz de accident, boală majoră sau afecțiune cronică. Protejați-vă și familia dvs. de a fi un cumpărător în cunoștință de cauză de asigurare de sănătate care se potrivește nevoilor dvs. particulare.

Ce zici de asigurarea de sănătate te încurcă?

(credit foto: Bigstock)